引言

• 治疗选择拓展：现阶段肾衰竭治疗方法（透析、肾移植、保守治疗）增多
• 保守治疗特性：保守治疗由共同决策模式确立，注重个性化与全程护理

保守治疗核心组成部分

• 个体化CKD护理：以保护肾功能、管理并发症为主，根据患者情况调整治疗方案
• 症状管理：对身体和心理症状进行评估，采用多种方式干预，终末期可借助临终关怀服务
• 过渡导航：在病程中与患者及护理伙伴沟通预后，制定干预计划（涵盖临终关怀）

护理伙伴与团队协作

• 护理伙伴作用：为患者提供医疗决策协助和日常生活帮助
• 共同决策（SDM）：指导保守治疗各环节，结合患者价值观制定治疗方案
• 跨学科护理：由肾病专业人员引领，集合多专业人员协作，为患者提供全面护理

不同病程阶段的保守治疗

• 稳定或缓慢下降期（数月 - 数年）：继续常规CKD护理，进行症状筛查与教育，明确患者价值观和目标
• 恶化期（数周 - 数月）：调整治疗目标，加强症状评估与控制，制定应对计划，考虑临终关怀
• 快速下降期（数天 - 数周）：停止实验室监测，减少就诊，与临终关怀合作提供护理，告知患者疾病终末期情况

保守治疗的选择与实施

• 选择考量因素：需综合考虑治疗收益、预后以及负担等，可借助决策辅助工具和预期寿命评估工具
• 讨论时机确定：建议在肾病团队预计患者进展为肾衰竭时尽早开始讨论，最迟在CKD 4或5期
• 决策过程沟通：决策过程需多次与患者及护理伙伴沟通，并记录和传达决策结果

患者护理与沟通

• 文化考量事项：在多元文化环境中，需通过开放性问题了解患者价值观，并提供有效支持
• 与护理伙伴建立关系：定期与护理伙伴沟通，出现分歧时以患者利益为共同目标，必要时寻求专业帮助
• 将SDM融入实践：包括前期准备、信息共享、关注情绪、匹配价值观等步骤，可通过培训提升沟通技能

综合评估与管理

• 4Ms评估：从精神状态、活动能力、药物使用和重要事项等方面评估患者需求，以定制护理计划
• 常见症状处理：对疼痛、瘙痒等多种症状进行评估和管理，采用药物和非药物疗法
• 心理与精神评估：评估心理和精神方面受疾病的影响，提供相应支持与转诊建议

跨学科协作支持

• 协作基础保障：确保各团队对患者预后、价值观和目标达成共识，提前沟通治疗决策影响
• 决策记录共享：记录并向所有医疗团队传达决策及依据，促进协同合作
• 沟通方式选择：采用异步和同步沟通方式，跨越专业和结构障碍，优化护理效果

定制化CKD护理

• 计划制定原则：根据患者个体情况制定并调整护理计划，解释决策依据以避免误解
• 老年患者特殊考虑：采用适合年龄的4Ms方法，评估老年综合征以指导护理
• 营养方案定制：结合患者饮食偏好和肾功能等因素，由营养师制定营养计划

建立保守治疗路径

• 实施考量
  • 后勤：诊所空间、排班支持、医疗记录整合、远程医疗能力、信息技术支持、转诊网络、交通便利
  • 人员：专业知识与培训、时间精力、值班与下班后支持、招聘入职流程、专业与行政认可、实践倡导者、治疗态度、继续教育机会
  • 财务：人员成本、场地设施成本、服务器与数据存储成本、激励机制、保险覆盖与报销
• 推进改革
  • 教育：增加肾病学保守治疗经验及沟通、症状管理和治疗规划教育，促进跨专业培训
  • 研究：增加研究资金，评估并传播治疗结果
  • 政策：实现保守治疗与透析报销平等，扩大保险福利，引入基于价值的模式

保守治疗领域核心与增强项目

• 患者识别
  • 核心：老年肾衰、高共病负担和衰弱患者，预期寿命有限患者，偏好保守治疗者
  • 增强：使用风险预测和预后工具
• 治疗选择
  • 核心：向患者介绍保守治疗，深入讨论，解释为积极治疗途径，探索病情理解，记录并沟通决策
  • 增强：提供患者决策辅助工具，创建医疗记录提醒
• 护理伙伴参与
  • 核心：纳入决策和治疗规划，邀请参加医疗预约，建立定期沟通方式
  • 增强：复杂决策咨询姑息治疗或伦理团队
• 共同决策
  • 核心：引出并记录患者价值观、目标和偏好，让护理伙伴参与，定期回顾，让其他护理团队支持决策
  • 增强：使用沟通工具和技能培训，复杂决策咨询专业姑息治疗和伦理团队，创建医疗记录指定区域
• 跨学科协作
  • 核心：共享进展记录，更新其他护理团队，与初级护理合作连接相关专业人员
  • 增强：组建肾护理团队，嵌入相关专业人员，同步协作审查病例，多专业临床就诊
• 定制化慢性肾脏病护理
  • 核心：监测生命体征和实验室值，调整生物指标目标，灵活治疗，提供营养咨询，考虑老年综合征
  • 增强：使用老年评估工具，提供家庭和远程医疗访问
• 症状管理
  • 核心：常规评估常见症状，筛查心理和精神问题，调整症状导向药物，考虑多元文化因素，转诊相关专业人员
  • 增强：使用有效症状量表
• 过渡导航
  • 核心：制定危机计划，完成预立医疗指示等文件，讨论并提供临终关怀转诊
  • 增强：提供下班后服务管理疾病危机

主动症状管理

• 症状评估：定期评估，使用有效工具，考虑患者预后、价值观和目标，密切监测药物副作用并调整
• 心理社会和精神考量：关注肾衰带来的心理和存在性困扰，探索患者和护理伙伴应对方式，连接相关专业人员确保舒适、尊严和幸福

过渡导航

• 预期指导：为所有患者提供预期指导，应对健康衰退和死亡
• 稳定期：记录患者未来护理偏好，完成相关文件
• 衰退期：制定计划避免不必要住院和机构化，教育早期症状，提供药物，指导联系医疗人员，指明可逆、进展和临终症状

结论

• 保守治疗专注于维持独立、管理症状、避免透析负担，个性化护理计划
• 共同决策、护理伙伴联盟和跨学科协作是关键
• 有限资源下需创新整合资源，推进需政策、教育和研究改革